學習個案222∼∼病人跌倒事件防範 案例一 病人雙眼白內障開過刀，也有糖尿病、痛風、心臟病等病史，病人在家屬協助下 ... Patient Safety)將過去發生的病人跌倒事件予以根本原因分析(root cause analysis) ...
法源法律網-法學論著-法學期刊-醫療品質雜誌第 4 卷 第 4 期 (2010.07)-某醫學中心「根本原因分析」作業經驗分享 ... 反映出系統因素是醫療錯誤發生的源頭，透過修正系統中潛在威脅才能有效提升病人安全。根本原因分析 ... 參與、團隊運作功能發揮、以預防錯誤再發生的觀念來代替懲罰的文化。個案醫院透過眾多案例的實際演練，增進團隊成員對 RCA ...
以根本原因分析法改善跌倒之個案研究 摘要. 根本原因分析(Root Cause Analysis,RCA)是一種回溯性失誤分析之工具，經由分. 析瞭解造成失誤之過程及原因，進而檢討及改善程序，以減少失誤的發生。本文.
已授權 運用根本原因分析法降低某醫學中心. 內科病房 ... 跌倒異常原因分析：. C2-1.跌倒原因： (1)未落實執行跌倒衛教 ... 製定「8A跌倒處理流程」與「RCA手法介入」(99.08). A5. ... 異常發生立即通報，主護及當班小組長三天內須完成異常事件案例分析並報告。
根本原因分析與案例研究 尋找提昇安全的機會! 主動. 通報. 持續性的. 監測系統. 由例行性. 的案例審. 查得知. 真象? ... 對於嚴重事件進行根本原因分析(RCA) ... 嚴重後果之院內跌倒或墜落. 8.
出版專區-研討會資料 - 台灣病人安全通報系統 ... 研討會資料Ø. 2013年12月12日（南部場）-根本原因分析（RCA）優秀案例發表會 ... 整合院內通報與品質指標（跌倒）蒐集之經驗分享_黃燕茹護理長 · 3.2012年TPR長 ...
2013 年RCA 案例集錄取作品名單 2013年10月25日 - 2013 年RCA 案例集錄取作品名單. 編號 ... B00111. 根本原因分析（RootCauseAnalysis）應用其他(食物哽 ... B00040 精神科不預期心跳停止事件根本原因分析 ... 跌倒錄取. B00219 手術室外麻醉病患急救事件分析報告. 麻醉錄取.
根本原因分析Step 4 —尋找解決方案與成效確認 - 病人安全 ... 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會. 大綱: • 如何產生解決方案. • 如何進行屏障分析. • 如何確認執行成效. • 撰寫RCA報告. • 案例操作 ...
根本原因分析Root Cause Analysis (RCA) 基本概念介紹 根本原因分析. Root Cause Analysis. (RCA). 基本概念介紹. 呂. 立醫師. 臺大醫院小兒 ... 事件調查與根本原因分析. Incident .... 機構政策規定，如SAC 1, 2 或指定案例.
運用根本原因分析改善病人手術安全之個案研究 - 輔仁大學 ... 2007年7月1日 - 本原因分析手法探討隱藏在手術流程中的潛在風險，釐清其根本原因。 ... 跌倒[19]及檢驗報告延誤[24,25]等原因。 ..... The process of RCA can be.
