愛仁醫療社團法人愛仁醫院 依申請天數計 拷貝收據 一份50元 用印費一份20元 來院申請 自行影印到院蓋與正本相同 影印病歷內頁 基本費200元 每張加收5元 2000元為上限 影印檢驗報告單 一張20元 保險公司調閱 門診+住院:一案3500元 須先取得病患同意書，並檢附公文及費用
各式診斷證明及病歷資料申請作業及收費標準 | 就醫資料申請流程 | 就醫指南 | 天主教耕莘醫療財團法人耕莘醫院 1.申請人及應具備文件： ＊當事人：身分證正本。 ＊代理人：(1)病患身分證正本(2)病患親自簽署之授權委託聲明書(3)代理人身分證正本。 ＊法定代理人：(1)法定代理人身分證正本(2)法定代理人與病患之關係證明文件(如戶口名簿正本)。
病歷與報告影印本申請 - China Medical University Hospital 中國醫藥大學附設醫院 申請資格 病患本人、家屬、法定代理人或委託人 申請人如非病人本人，其配偶或親屬須取得病人同意委託書及身份證之正本與被委託人身分證正本方得申請 將以上資料填妥後，mail 至 m963@mail.cmuh.org.tw
病歷資料釋出作業流程 | 就醫指南 | 便民服務 | 衛生福利部臺中醫院 掛號專線:04-22294411 ... (一)病歷釋出申請規範 1.醫療機構依醫療法第71條規定，提供病歷複製本，應以病人或其他法定代理人申請為原則。
病歷及醫療影像複製本申請 - 國泰綜合醫院 申請文件. 本人親自辦理：攜帶本人身分證正本及「病歷複製本申請書」。 委託他人 辦理：攜帶雙方(病人及被委託人)身分證正本、病人親自簽名之「病歷複製本申請書」。
病歷資料申請委託書 - 佛教慈濟綜合醫院 發佈單位: 內文: 申請病歷資料影印- 1.申請病歷者，掛號後至診間直接向護理人員 報到，表明申請病例。 2.若只申請檢驗、檢查報告者，請直接至診斷書櫃檯辦理。 3.
病歷資料影印申請書及委託書下載 - 馬偕紀念醫院 馬偕紀念醫院病歷資料影本申請單. 一、申請須知: 詳參背面 年月日. 二、申請及取件 時應備證件: (1)本人或委託他人申請(須持委託書)，並附雙方之身分證正本.
病歷資料申請委託書 - 三軍總醫院 - 國防醫學院 國防醫學院三軍總醫院. 病歷資料申請委託書. 立委託書人：. 因□工作□出國. □生病 □路途遙遠□其他因素：. 確實無法親自申請病歷資料特委託. 先生. (小姐)代為申辦 ...
委託書 - 三軍總醫院 - 國防醫學院 國防醫學院三軍總醫院. 病歷資料申請委託書. 立委託書人： 因□工作□出國□生病 □路途遙遠□其他因素：. 確實無法親自申請病歷資料特委託 先生(小姐)代為申辦。
病歷(影像)資料影本申請作業---振興醫療財團法人振興醫院 受託人均需檢附病人委託書【委託書需載明委託意旨及範圍】、病人身分證明文件正本 、受託人身分證明文件正本(正本供查驗，醫院影印留存)、本院病歷資料影本申請書 ...
