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勞工保險申請書及給付收據失能給付 - 勞工保險局 勞工保險. 申請書及給付收據. 受理. 編號. 號. 填表日期年月日(填表前請詳閱背面說明) ... 傷病發. 生日期. 年月日. 診斷失. 能日期. 年月日. 傷病類別勾選1 職業傷害或2 ...