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IC 建保卡 個人補換卡申請書 請領健保卡申請表 申請日期： 年 月 日 姓 正面、脫帽半身彩色名 請於下方區域正中央黏貼二年內二吋 (或黑白)未戴有色 鏡片眼鏡照片乙張 身分證統一編號 ※ 或非本國籍人士統一證號 出生日期 民前 民國
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