病歷影本申請委託書 - 國泰綜合醫院 病歷影本申請委託書. 本人. ，因故無法親自至貴院申請. 本人之病歷影本及相關資料 ，特委託. 於. 年月日代理本人處理相關事宜，並同意檢. 附本人及受託人之身分證 ...
委託書下載 病歷複製本：□授權複製全本病歷. □僅授權複製部分病歷如下：. 委託人： ... 月. 日. 長庚紀念醫院A957 21*29.7CM 94.8 修訂.
高雄醫學大學附設中和紀念醫院病歷資料申請單暨委託書 市 區市 里 路 聯 絡 電 話 日( ) 夜( ) 資料 用途 資料項目範圍 證明書， 影印病歷， 影印檢驗（查）報告， 其他 範圍： 受託人（申請人 ... 高雄 醫學大學附設中和紀念醫院 受託人簽章/日期： / 委託人簽章/日期 ...
國泰綜合醫院 病歷複製本申請委託書」。 未成年者：由其法定代理人(如父母) 攜帶身分證正本及小孩戶口名簿辦理。委託他人者，須帶法定代理人的身分證正本、小孩戶口名簿、被委託人身分證正本及法定代理人之 ...
病歷申請委託書 - 奇美醫院 奇美醫院病歷摘要及病歷影本申請委託書. 奇美醫院病歷 ... 本代理人（申請人）確實 經委託人授權代辦本項業務. 確實經委託 ...
下載病歷資料影本申請書暨委託書 - 亞東紀念醫院 應檢具病人或其法定代理人之委託同意書及雙方身分證件正本以供查驗、. 影印留存 。 3. ... 本受委託申請人確實經委託人授權代辦申請資料，如有虛假、偽冒，願負完全 法律責任，並賠償. 貴院衍生之損失，並 ...
病歷資料申請委託書範例 行政院衛生署桃園醫院 病歷資料申請委託書 表單編號：004 本人申請病歷資料，因故無法親自前往辦理，特委託 張 四 代為辦理。此代理行為視同本人行為，並由本人承擔一切責任。此致 行政院衛生署桃園醫院。
病歷(影像)資料影本申請作業---振興醫療財團法人振興醫院 病歷(影像)資料影本申請作業 定義： 申請病歷包括病歷紀錄、檢查（驗）紀錄等相關病歷資料。 (一) 釋出資料以紙本列印釋出，已實行電子病歷之紀錄亦同。 (二) 電子病歷資料之提供，列印之電子病歷複製本內容與電子病歷內容相符。
義大醫療財團法人 義大醫院 複製項目 申請地點 檢驗檢查報告 1.病歷複製單一櫃檯 2.透過掛號至診間開立 英文出院病歷摘要 其餘病歷單張 全本病歷複製 X光片(含CT、MRI) 至一樓影印病歷專用櫃檯
:::中山醫學大學附設醫院-網路掛號::: ※本院為確保醫療品質，嚴謹出具診斷證明書，病人需憑證向原診療主治醫師提出申請。 ※關於診斷證明書、殘廢（傷病）診斷書、醫療費用收據正 (副) 本、年度報稅收據、病歷影本、出院病歷摘要、醫學影像資料之申請，請依應附證明文件辦理。
